購入代行お申し込みフォーム

1.購入枚数

購入枚数必須

2021年 ハロウィンジャンボ

連番10枚が10セットの計100枚(下2桁00~99全てあり)
最低30枚の購入が必要で、「バラで連番3枚を10通り買う」という購入方法
バラ10枚が10セットの100枚(下2桁00~99全てあり)さらに組番号が100種類揃っている

2021年 ハロウィンジャンボミニ

連番10枚が10セットの計100枚(下2桁00~99全てあり)
最低30枚の購入が必要で、「バラで連番3枚を10通り買う」という購入方法
バラ10枚が10セットの100枚(下2桁00~99全てあり)さらに組番号が100種類揃っている
支払い金額
宝くじ代送料手数料お支払い金額
0 0 0 0
お支払い方法 銀行振込のみとなります

振込先口座情報は、ご注文完了後の画面・注文完了メールでお知らせいたします。

2.購入日、購入窓口

購入日 必須 購入確定日 受付期限 お支払い期限
(15時まで)
発送予定日
受付期限2021-09-21 お支払い期限(15時まで)2021-09-24 発送予定日2021-09-28
受付期限2021-10-08 お支払い期限(15時まで)2021-10-12 発送予定日2021-10-14
※上記の日程以外のご購入は承ることができません。
購入窓口必須

3.お客様情報

お名前(漢字)必須 例) 取夢 太郎
お名前(フリガナ)必須 例) ドリム タロウ
住所必須
郵便番号 例) 1010052(郵便番号がわからない方はこちら
都道府県
市区町村郡 例) 千代田区神田小川町
番地以降  例) 2-12-14◯◯ビル301

※住所のお間違いや「番地号」の入力漏れが多くなっております。ご注意ください。

電話番号必須 例) 0312341234
メールアドレス必須
例) dream@example.com
※指定受信設定をされている場合は、ドメイン【@dreamchance.net】を受信可能に設定してください。
※メールアドレスのお間違いが大変多くなっております。お間違いのないようご入力ください。
コメント
その他何かございましたらこちらにご記入ください。(最大40文字)

※「書留」での配送のため配送日、配送時間帯のご指定はできません。
ご不在時は再配達サービスをご利用ください。

※特殊な買い方をご希望される場合、売り切れ含め「西銀座チャンスセンター」様で購入できない場合には、通常の連番もしくはバラを購入させていただきます。

予めご了承のうえ、ご入金手続きをお願いいたします。

4.お送り先(別住所に配送)

お名前(漢字)必須 例) 取夢 太郎
お名前(フリガナ)必須 例) ドリム タロウ
住所必須
郵便番号 例) 1010052(郵便番号がわからない方はこちら
都道府県
市区町村郡 例) 千代田区神田小川町
番地以降  例) 2-12-14◯◯ビル301

※住所のお間違いや「番地号」の入力漏れが多くなっております。ご注意ください。

電話番号必須 例) 0312341234
利用規約

会社概要

会社名 イーコイン株式会社
代表取締役 大竹 啓司
所在地 東京都千代田区神田小川町2-12-14
TEL 03-6281-8710
営業時間 9:00~16:00